상환제사후 환급금 본인부담상한제 신청방법

보건복지부에서 시행하는 상한제사후 환급금은 의료비 본인부담상한제의 일환으로, 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 환급해 주는 제도인데요.

 

사후상환제사후 환급금 주요 내용

 

본인부담상한제 : 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담합니다.

 

※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 질환 초·재진 등 본인부담금은 제외

 

환급 방법

 

 

사전급여와 사후급여 두 가지 방식이 있는데요. 사후급여는 연간 총비용이 상한액을 초과할 경우 그 초과 금액을 환자에게 돌려주는 방식입니다.

사전급여 : 같은 요양기관에서 연간 (1.1~12.31)  본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만원)을 초과하면, 환자는 상한액까지만 부담하고 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.

 

사후환급 : 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우, 공단이 이를 확인해 초과 금액을 환자에게 직접 환급해 주는 것을 말합니다.

 

건강보험공단은 매월 초과 금액을 계산하여 환자에게 지급 안내문을 발송하고, 환자는 안내문을 받은 후 환급금을 신청할 수 있습니다.

 

본인부담 상한액 결정방법

 

본인부담 상한액은 가입자의 소득 수준에 따라 상한액이 다는데요. 연평균 건강보험료를 기준으로 10개의 소득 분위로 나누어 상한액을 산정합니다. 2024년 기준으로는 87만 원에서 808만 원까지 설정되어 있습니다.

 

 

결정 기준과 시기

 

개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다. 


직장가입자 : 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말) 기준
개인사업자 : 종합소득신고(매년 6월 말) 기준
결정 시기 : 매년 8월경에 연평균 보험료 산출 상한액 결정

 

 

소득 수준에 따른 상한액

 

의료비 부담을 공평하게 분담할 수 있게 소득 수준에 따라 상한액이 다르게 설정되어 있습니다.  소득 수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정합니다.

 

보험료 부담 수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나눕니다.

 

소득 하위 50% : 상대적으로 낮은 상한액 적용
소득 중위 30% : 중간 수준의 상한액 적용
소득 상위 20% : 높은 상한액 적용

 

 

환급금 확인 및 신청 방법

 

환급금을 확인하고 신청하는 방법은 간단합니다. 국민건강보험공단 공식 홈페이지,  모바일 어플로 개별조회를 헤볼 수 있습니다.

 

공단 홈페이지 > 정책센터 > 국민건강보험 > 의료비지원 > 본인부담상한액에서 확인

 

신청도 국민건강보험공단 홈페이지, 방문접수, 유선접수, ‘The 건강보험’ 앱에서 신청할 수 있습니다.

 

 

 

 

환자 본인 예금계좌로 지급신청을 해야 하고, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 합니다.

 

그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다. 

 

 1. 방문신청 : 관할지사에 방문하여 신청가능(본인 신분증 필수 지참) 

 2.  유선신청 : 1577-1000으로 신청가능하나 발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능

 3. 서면 신청 : 환급금지급신청서에 은행명, 계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호, 신청인과 수진자의 관계 등을 기재한 후 공단 지사로 우편 또는 FAX 신청

4. 인터넷 신청 : 공단 홈페이지 > 인증서 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담환급금 신청

 

 

5. The건강보험(모바일 앱) : The건강보험 > 인증서 로그인 > 상단 조회 선택 > 환급금 조회/신청 > 본인부담환급금 신청

 

 

수진자 사망, 상속인이 신청할 경우

 

① 본인부담금환급금 100만 원 초과시 가족관계증명서, 상속 대표 선정 동의서, 환입 납부이행각서, 예금주 신분증 사본 등과 함께 제출해야 합니다. 

  ② 본인부담금환급금 100만원 이하일 경우 가족관계증명서를 제출하여 신청해야 합니다.

 

이렇게 신청을 하면 환급금은 신청 후 일주일 이내에 계좌에 입금되는데요. 보건복지부에서 시행하는 상한제사후 환급금은 의료비 부담 경감을 위한 제도이니까 잘 활용해야겠습니다.

 

2024년 직장인 건강검진 대상자 조회

퇴사후 건강보험 임의 계속가입 최대 3년 유지